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腦栓塞的抗凝注意事項 2018-12-22 17:10  累計播放 :251 次
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大家都知道,房顫患者的抗凝治療預防卒中非常重要,但如果患者發生了急性腦栓塞,還需要繼續抗凝嗎?或者如何抗凝?

中華醫學會神經病學分會公布的指南推薦,有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者,應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險,選擇抗凝時機。建議在出現神經功能癥狀14天內給子抗凝治療預防腦卒中復發,對于出血風險高的患者,應適當延長抗凝時機。

關于抗凝時機,歐洲卒中學會房顫管理指南給出了更具操作性的推薦流程,推薦TIA患者1天后就可抗凝治療,腦栓塞患者NIHSS評分8分以下,3天后抗凝,8-16分,第6天可抗凝,16分以上者,12天改用抗凝治療,所有患者在啟用抗凝治療前都需要排除腦出血,整個過程中如果出現意識狀態改變要及時復查腦CT。

關于抗凝的方法:1.如果是給予華法林抗凝(這也是目前最常用的):由于華法林需要一定時間才能起到抗凝治療作用,從抗血小板轉到抗凝或者直接啟動抗凝一般需要給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上,即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林,INR目標范圍控制在2.0-3.0。2.如果是給予新型抗凝藥,目前主要是達比加群和利伐沙班,由于口服后抗凝起效快,不需要和肝素重疊,也不需要INR 監測。大部分患者給予達比加群150 mg bid,對于肝腎功能不全及有高出血傾向的患者需要酌情減量至110mg bid或停藥;利伐沙班推薦劑量是 20 mg qd,對于低體重和高齡(>75 歲)的患者,可根據患者的情況,酌情使用 15 mg qd,由于主要經腎臟代謝,腎功能異常者需要評估并酌情調整。

下面看一個病例。患者男性,65歲,退休工人,因“被發現神志模糊10小時”入院,查頭顱CT右側大腦中動脈區可疑低密度影,考慮腦梗塞,收入卒中病房。既往有高血壓10余年,平素服用伲福達,有時會有胸悶,曾發現心律不齊,具體不詳,否認糖尿病。
入院查體: BP:192/96mmHg,心率78次/分,節律不齊,嗜睡,雙側瞳孔等大等圓,光敏,左側鼻唇溝稍淺,口角稍右歪,頸軟,肌力檢查不配合,疼痛刺激左側肢體無活動,右側肢體有比較明顯的疼痛躲避反應,肌張力正常,腱反射正常,左側巴氏征陽性,右側陰性。入院后查血、尿、糞常規正常 ;同型半胱氨酸、甲功、葉酸、維生素B12、糖化組合、生化常規、腫瘤系列、輸血全套正常,自身抗體陰性,凝血系列D二聚體稍高,頸動脈彩超 :左側頸動脈內膜增厚,心電圖:房顫。頭顱MRI+MRA:雙側大腦中動脈供血區散在多發腦梗塞,以右側明顯,右側側腦室稍受壓,血管未見明顯異常。

診斷考慮:腦栓塞,房顫,高血壓病。入院后給予甘露醇、七葉皂甙鈉減輕腦水腫,絡活喜降壓,阿司匹林抗血小板聚集等治療,留置胃管、導尿管,維持水電解質平衡,防褥瘡,防深靜脈血栓,患者入院過程中合并肺部感染,痰培養肺炎克雷白菌陽性,加用頭孢拉定抗感染,后患者生命體征逐漸穩定,12天后意識轉清,復查頭顱CT無出血,停抗血小板聚集,改用低分子肝素聯合華法林抗凝治療,發病2周后轉康復科繼續治療,康復科在雙聯抗凝第6天停低分子肝素,監測INR,繼續調整華法林用量。

該患者預后良好,一方面是遵循了各種專業的指導意見,另一方面也是結合了患者的具體情況。關于急性腦栓塞的抗凝治療,還是存在諸多爭議的,筆者認為最重要還是要在根據患者具體病情的基礎上進行,如果患者生命體征都不穩定,而且出血風險又很大,那首先應該穩定病情,抗凝不一定要完全死板依照任何指南。

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